1.Полное наименование заявителя-юридического лица, ФИО заявителя - индивидуального предпринимателя:

2.Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц(номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата её внесения в реестр:

3.Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес(индекс, адрес):

4.В связи с

просит осуществить технологическое присоединение

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения, например, административное здание, многоквартирный жилой дом, производственная база, торговый комплекс и др.)

расположенных по адресу:

5.Количество точек присоединения с указанием технических параметров элементов энергопринимающих устройств:

(описание существующей сети для присоединения, максимальной мощности(дополнительно или вновь) или (и) планируемых точек присоединения)

6.Максимальная мощность энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее присоединенных) составляет

при напряжении

точка присоединения 1 точка

точка присоединения 2 точка

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

при напряжении

точка присоединения 1 точка

точка присоединения 2 точка

б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств составляет

при напряжении

точка присоединения 1 точка

точка присоединения 2 точка

7.Количество и мощность присоединяемых к сети трансформаторов

8.Количество и мощность присоединяемых генераторов

9.Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств:

I категория

I особая категория(выделяется в составе первой категории надежности для энергопринимающих устройств, бесперебойная работа которых необходима для безаварийной остановки

производства с целью предотвращения угрозы жизни людей, взрывов и пожаров)

II категория

III категория

10.Заявляемый характер нагрузки(вид экономической деятельности заявителя) возможно указать один из предложенных вариантов (по первому варианту обязательно с указанием количества смен):4 - потребление электрической энергии населением и приравненными к нему категориями, а также при осуществлении иных видов деятельности(Варианты 1. потребление электрической энергии промышленными предприятиями с указанием количества смен (односменные, двухсменные, трехсменные); 2. потребление электрической энергии сельскохозяйственными предприятиями; 3. потребление электрической энергии электрифицированным транспортом, а также для целей уличного освещения; 4. потребление электрической энергии населением и приравненным к нему категориям, а также при осуществлении иных видов деятельности).

Наличие нагрузок, искажающих форму кривой электрического тока и вызывающих несимметрию напряжения в точках присоединения

11.Величина и обоснование величины технологического минимума(для генераторов)

12.Необходимость наличия технологической и (или) аварийной брони

Величина и обоснование технологической и аварийной брони

13.Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта(в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения максимальной мощности:

Планируемый срок набора нагрузки:

14.Наименование субъекта розничного рынка, с которым заявитель намеревается заключить договор, обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности)на розничном рынке,—

(гарантирующий поставщик, энергосбытовая организация и т.д. — указать нужное)

Вид договора:

(договор энергоснабжения или купли-продажи (поставки) электрической энергии(мощности) — указать нужное)

Номер и дата договора, обеспечивающего продажу электрической энергии(мощности) на розничном рынке, в рамках которого заявителем предполагается осуществление энергоснабжения энергопринимающих устройств, в отношении которых подается заявка

(при наличии) — №

Обращаю внимание, что в случае, если максимальная мощность энергопринимающих устройств до 670 кВт включительно, то п.14 заявки заполняется в обязательном порядке.

15.Перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной и режимной автоматики —

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)

1.

2.

3.

4.

Заявитель