От

(для юридических лиц – полное наименование и номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц; для индивидуальных предпринимателей – номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр; для физических лиц – ФИО, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством РФ)

Юридический адрес Заявителя:

Почтовый адрес Заявителя:

Уведомляю Вас о смене владельца объекта:

(наименование объекта)

Расположенного по адресу:

(местонахождение объекта)

Максимальная мощность:

Категория надежности электроснабжения:

Наименование прежнего собственника/владельца объекта:

Номер договора энергоснабжения собственника/владельца объекта:

Изменение схемы внешнего электроснабжения не требуется.

ФИО и контактные данные лица, ответственного за электрохозяйство (мобильный / городской):

Приложение (указать в соответствии с перечнем*(1)):

1.

2.

3.

Руководитель организации(заявитель)